Kwaku Ananse

Seit Menschengedenken gibt es Patienten und Heiler, und es war schon immer so, dass diese beiden Gruppen neben gemeinsamen auch unterschiedliche Interessen haben. Nachdem aus einstigen Medizinmännern und Heilern Ärzte, und das Medizinwesen zu einem Wirtschaftszweig geworden ist, kamen zusätzlich neue und zwar ökonomische Interessen ins Spiel. Ein Arzt, der seinen Lebensunterhalt mit seinen Patienten bestreitet, verdient nichts, wenn alle Menschen gesund sind, er verdient auch nichts, wenn ihm alle wegsterben. Das heißt, seinen eigenen Interessen entspricht am besten ein Zwischenzustand - aus ökonomischer Sicht ist der halbtote Patient das medizinische Ideal. Weil sich wegen dem medizinischen Fortschritt eine vollständige Heilung einiger weniger einfacher Krankheiten nicht vermeiden lässt, müssen ständig neue chronische Krankheiten erfunden werden.

Eine weitere Tendenz moderner Gesellschaften ist es, die steigende Komplexität menschlicher Verhältnisse zu institutionalisieren. Eine dieser Institutionen ist die Krankenkasse. Sie trägt der Tatsache Rechnung, dass auf der einen Seite die Verhältnisse der Menschen zur Gesellschaft vielfältiger geworden sind und sich auf der anderen Seite das medizinische Angebot extrem erweitert und spezialisiert hat. Dabei gibt es "die Krankenkasse" eigentlich nicht, sondern auch hier bringt die sogenannte "Marktwirtschaft" eine Vielzahl von Unternehmen hervor, die sich alle so nennen. So wie es bereits für die Patienten und Ärzte galt, bringt auch diese neue Gruppe eigene Interessen mit. Da Krankenkassen als Wirtschaftsunternehmen organisiert sind und Gewinn erwirtschaften wollen, bestehen ihre Ziele gegenüber den Patienten darin, möglichst viel Geld zu verdienen. Dort buhlen sie also um möglichst reiche und gesunde Kunden. Auf der anderen Seite, gegenüber den Ärzten, wollen sie möglichst wenig Geld ausgeben.

Die sogenannte Gesundheitsreform hat jetzt auch die Verhältnisse der Krankenkassen untereinander geändert. Während sie sich früher durch Sonderangebote für die Mitglieder und durch unterschiedliche Beitragssätze voneinander unterscheiden konnten, ist ihnen zumindest letzteres durch den festgelegten einheitlichen Beitragssatz erschwert worden. Aber es gibt ja einen Strukturausgleich zwischen den Krankenkassen, für den unter anderem ein Schlüssel von 80 überwiegend chronischen Krankheiten festgelegt wurde. Der Ausgleich erfolgt vor allem durch Zahlungen zwischen den Kassen.

Im Spiegel Nr. 15 vom 6.4.2009 finden sich in dem Artikel "Das Tollhaus" einige interessante Details zu den dadurch in Gang gesetzten Mechanismen. Für jede dieser chronischen Krankheiten gibt es feste Zuschüsse, die mittleren Kosten sind aber jeweils andere, folglich gibt es auf der einen Seite gern gesehene und auf der anderen unbeliebte chronische Krankheiten. Beispiele:

Millionen von Versichertendaten werden derzeit unter dem Aspekt der „Erlösoptimierung" geprüft, wie es in einem Leitfaden für AOK-Mitarbeiter heißt. Ideal sind Krankheiten mit hohen Zuschlägen und geringen Behandlungskosten - wie Sodbrennen. Dem Zuschuss von 912 Euro stehen durchschnittliche Ausgaben von nur 220 Euro gegenüber. Das macht einen Gewinn von 692 Euro im Jahr, wobei das Wort „Gewinn" in der Kassenbürokratie verpönt ist. Man spricht lieber von „positiven Deckungsbeiträgen":

Bluthochdruck bringt einen Zuschlag von 402 Euro im Jahr. Davon abzuziehen sind durchschnittliche Kosten von 141 Euro für zwei Termine beim Fach­arzt (Belastungs-EKG, Langzeitblutdruckmessung, Beratung) und Medikamente (Betablocker, eine Tablette am Tag) - macht unterm Strich einen posi­tiven Deckungsbeitrag von 261 Euro.

Ein Asthma-Patient, der jedes zweite Quartal zum Pneumologen geht und das übliche Kombinationsspray verwendet, sorgt für ein Plus von 192 Euro im Jahr. Die Diagnose „Psychische Verstimmung" bringt der Kasse nichts. Besser ist es, wenn der Versicherte eine „leichte depressive Episode" hat, denn dafür gibt es fast 1000 Euro extra.

Die Konsequenzen für die sogenannten "Marktteilnehmer" sind unausweichlich und die Kassen handeln durchaus folgerichtig:

Die BKK Salzgitter schrieb niedergelassenen Medizinern einen Brief mit der unmissverständlichen Aufforderung, „für die bei BKK versicherten Patienten eine Überprüfung der Diagnosen vorzunehmen". Die Liste der wirtschaftlich interessanten Krankheiten hatte die Betriebskrankenkasse vorsorglich beigelegt. Die AOK Niedersachsen forderte Ärzte auf zu überprüfen, ob ihre Versicherten nicht an einer lukrativen Krankheit leiden. Die AOK Bayern schickte sogar eigene Leute vorbei, um den Ärzten beim Codieren zu helfen.

Und natürlich haben auch einige Mediziner kapiert, wie sie etwas vom Kuchen abbekommen. Der Bayerische Hausärzteverband, dem etwa 75 Prozent aller Hausärzte im Frei­staat angehören, hat einen Vertrag mit der AOK Bayern geschlossen. Der Deal funktioniert so, dass die AOK etwa doppelt so hohe Honorare zahlt wie früher üblich. Dafür helfen viele Ärzte der AOK dabei, den Gesundheitsfonds anzuzapfen.

„Als Gegenleistung für das Entgegenkommen der AOK bitten wir Sie nochmals, eine entsprechende Codierung bei den AOK-Patienten vorzunehmen", heißt es in einem Brief, den der Hausärzteverband an seine 7000 Mitglieder verschickt hat. Außerdem sollten die Ärzte die AOK bitte bei der Mitgliederwerbung unterstützen. Und so betätigen sich die bayerischen Hausärzte nun als Außendienstler für die AOK. Auch das hat es im deutschen Gesundheitswesen noch nie gegeben.

Es lässt sich schon genau sagen, wer die Leidtragenden des neuen Systems sind: die Patienten mit wirklich ernsten Krankheiten. Für einen übergewichtigen Hypertoniker etwa wäre es gut, wenn ihm die Krankenkasse ein Bewegungsprogramm anbieten würde. So war es in den vergangenen Jahren üblich. Doch im Lichte neuer Kosten-Nutzen-Kalkulationen sind die Kassen nun geneigt, ihre Sportkurse zurückzufahren. Die Heilung eines Versi­cherten würde ja Geld kosten.

Die Spiegelautoren sind Meister darin, derartige Missstände aufzudecken, aber wie soll ein anderes funktionierendes System aussehen, dass auf den ökonomischen Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Interessengruppen beruht? Den Spiegelleuten fällt keins ein, mir auch nicht, weil sich, wie eingangs schon geschrieben, die Interessen der verschiedenen Gruppen immer unterscheiden werden. Die Gesundheitsreform hat nur die Krankenkassen mehr in die Richtung getrieben, dass auch sie jetzt ein verstärktes Interesse am halbtoten Patienten haben, mehr als jemals zuvor.

Vielleicht ist es auch nur ein Mythos, aber es existierte ein System, in dem beide Gruppen, Patient und Arzt, dasselbe (natürlich nicht ökonomische) Interesse haben. Ich habe gelesen, dass es im Alten China eine Zeit gab, in der der Arzt hingerichtet wurde, wenn der Patient (in diesem Fall wohl der Kaiser) starb. Da wird sich der Arzt richtig Mühe gegeben haben und (die ziemlich entbehrlichen) Krankenkassen waren auch noch unbekannt.

Kategorie: Politik